SOUSCRIPTION
Protection du permis de conduire
Souscripteur :
Particulier
Société
Raison Sociale :
Mr.
Mlle.
Mme.
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
France métropolitaine (corse compris)
Tél :
Fax :
Portable :
Courriel :
Profession :
Le souscripteur est le bénéficiaire :
Oui
Non
Bénéficiaire :
Mr.
Mlle.
Mme.
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
France métropolitaine (corse compris)
Tél :
Fax :
Portable :
Courriel :
Profession :
Permis de conduire :
Date de délivrance :
- Jour -
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- Mois -
Janvier
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Mars
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Juin
Juillet
Aout
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
- Année -
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
Catégorie :
Permis A
Permis B
Permis EB (Caravane)
Nombre de points restant :
- Spécifier -
12
11
10
09
08
07
06
05
04
03
02
01
00
Numéro de permis de conduire :
Déplacement :
Privé ( Y compris déplacement du domicile au lieu de travail )
Tout déplacement ( Privé et professionnel )
Cocher cette case pour certifier la validité de votre permis de conduire
Cocher cette case si vous êtes titulaire d'un permis probatoire [
Infos permis probatoire
]
Conditions génrales de vente :
Oui, je souhaite adhérer au contrat Protection du Permis de Conduire souscrit auprès de la DAS et avoir pris connaissance des conditions générales [
Lire
]
Date d'effet du contrat :
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Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
2008
2009
Mode de paiement :
< ------- Mode de Paiement ------- >
Prélèvement
Carte Bancaire
Chèque
Prélèvement :
Etablissement bancaire :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Code établissement :
Code guichet :
Numéro de compte :
Clé RIB :
Carte bancaire :
Veuillez valider cette page pour accéder à l'établissement bancaire chargé de la transaction
Chèque :
Merci de rédiger un chèque d'un montant de :
33 €
à l’ordre de PJFF et de le retourner à l'adresse ci-dessous accompagné du formulaire de souscription qui vous sera délivré une fois ce document validé.
Protection Juridique Fiscale de France
4, Boulevard des Alpes
38240 MEYLAN